根據衛生福利部中央健保署針對近期詐領健保案件進行分析發現，有少數醫事人員或民眾勾結保險黃牛，以不實的診斷書與病歷，據以向商業保險公司申報保險理賠，並由醫療院所詐領健保給付之情事，類此重大詐領健保案件有明顯增多情形，健保署今(22)日重申，該署對此不法勾當會加強查察，而且嚴懲不貸，並呼籲各醫事團體要求所屬會員自重及自律，避免少數人因個人私利而破壞醫界長久建立之形象。

健保署指出，全民健保自民國84年3月開辦以來，一直仰賴各特約醫事服務機構提供醫療服務，照顧全體被保險人的健康；但基於保險人的立場，對於防杜醫療浪費及醫療違規查處，自始即列為重點核心工作，遏止醫療院所違反健保相關規定之案件，是為全體被保險人善盡把關的責任。

以最近三年(102年~104年)為例，健保署對於民眾檢舉違規醫療院所而進一步訪查，以及配合檢警調機關之查核案件，均不遺餘力，且成效卓著(附表1)。

(一) 訪查情形：2,285家次，查獲違規1,108家次。

(二) 處分情形：違約記點249家次，扣減醫療費用422家次，停止特約1~3個月312家次，終止特約125家次。同時追回醫療費用約5.2億元。

(三) 其中配合檢警調單位辦理案件核處停約以上違規32家次(附表2)。

尤其是，衛生福利部林奏延部長及健保署李伯璋署長自今年5月20日上任後，決定全盤檢討醫療審查制度，並回應醫界審查醫師應具名之訴求，今年10月即開始推動專業雙審、試辦具名核刪新措施，避免過度放大核刪，其目的在尊重第一線醫師的專業自主；但不可諱言的是，目前仍有少數醫界同仁，因利慾薰心，與保險黃牛或不肖人士勾結，牟取不當利益，類此透過保險詐欺手段侵蝕健保案件，健保署認為此風不可長，日後將主動查察不法。

健保署表示，該署對於保險詐欺案件本來查察不易，但今年9月，敏Ｏ醫院李Ｏ傑等兩名醫師遭檢警搜查，渠等施行自費減肥胃部手術，卻以胃潰瘍手術為名，詐領健保案件曝光後，健保署除配合檢調單位提供資料外，立即採積極主動，對於涉案醫師之病人進行行政調查。

經過檔案分析發現，全台胃潰瘍診斷病例一年雖有2萬多例，但引發胃穿孔等需要手術者僅2300件，但李Ｏ傑醫師申報執行此項手術占全台案件達四分之一左右，經健保署送請專案審查醫師再檢視病歷並訪查病患後，確認李某及敏Ｏ醫院已違反健保相關法規，近期將會一併裁處，並追回不當申報之費用。

另一個案例則是，先後任職於國軍Ｏ醫院及大甲李ＯＯ醫院的王Ｏ英醫師，涉嫌向病患推薦自費骨科醫材，卻又故意更換標籤，讓醫院人員登記手術使用健保材料而申請健保給付，據此詐領健保費。

健保署表示，分析近期詐領健保重大案件(詳附表3)，其犯罪手法複雜且多樣，將主動透過檔案分析、專業審查，針對疑有詐領醫療保險者，均函送檢警調機關進一步偵辦。

此外，健保署從民眾境外就醫自墊醫療費用申請核退案件中，發現有部分人士檢具的診斷證明書多半集中於大陸某診所，且所記載診察結果多有雷同，於是由健保署擴大勾稽與追查，即為明顯案例。

健保署強調，為保障多數合法院所權益，防杜少數蓄意違規院所侵蝕健保財務，該署除持續加強辦理違規院所查核，亦與醫界公會建立交流平台，不定期提供健保署或檢警調單位查獲違規具體案例與違規型態，在總額會議及共管會議，籲請各醫事團體要求會員自重及自律，共同發揮同儕制約精神。

健保署並籲請全國民眾，只要發現有疑似違規醫療院所，一定要勇於檢舉，減少醫療弊端及浪費，健保才能永續經營。

民眾如需申訴或檢舉不法，歡迎撥打健保分區業務組申訴電話：

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