健保100年第1季國外自墊醫療費用核退金額上限標準及100年保險對象應自行負擔之住院費用上限標準

  • 資料來源:衛生福利部
  • 建檔日期:99-12-30
  • 更新時間:99-12-30
全民健保為使保險對象於國外因緊急傷病亦可獲得保險補償,對國外自墊醫療費用定有核退金額上限,係以國內健保特約醫學中心前一季之急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用為標準,由健保局每季公告。健保局以99年第3季國內醫學中心實際申報金額,公告100年第1季之自墊醫療費用核退金額上限,門診每次1,619元、 急診每次2,928元、住院每日7,118元;一般血液透析每次3,525元、急重症血液透析每次為3,598元。保險對象申請核退之金額若低於上限時,則核實核退。相關國外自墊醫療費用核退規定及申請書表格,可上健保局全球資訊網站http://www.nhi.gov.tw/民眾服務/就醫權益/民眾就醫須知的網頁搜尋下載。
係依據全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第6條規定,發生於全民健康保險施行區域外之核退案件,由健保局核實給付,但申請費用高於急診、門診治療日或出院之日前一季健保局支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者,其超過部分不予給付。而有關核退費用之標準,則由健保局每季公告。
健保局核算支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準後,公布100年第一季(100年1至3月份)之自墊醫療費用核退金額上限,門診每次1,619元、 急診每次2,928元、住院每日7,118元;一般血液透析每次3,525元、急重症血液透析每次為3,598元。且除了血液透析外,100年第1季的核退金額上限較前1季門診(每次)增加29元,住院(每日)增加174元,急診(每次)增加58元。

另為了讓全體保險對象在有限的療資源下獲得有效率又有品質的醫療照護,並且盡量減少醫療浪費,所以全民健保有醫療費用部份負擔制度的設計。但又顧慮有些保險對象是否會因多次住院,應繳交的部份負擔過重,故亦有每年部份負擔上限與每次部份負擔上限之規定,目的都在使民眾可以獲得合適之醫療。
有關住院部份負擔上限,依規定參考最近一年之國民所得訂定,每年均做檢討,往例均在年底公告下一年的負擔上限。本次公告為自100年1月1日起,同一疾病每次住院部分負擔上限為2萬8千元及全年住院部分負擔上限為4萬7千元;本次調整在每次與每年自負上限各調降1000元。
依據全民健康保險法第35條對住院部份負擔之規定為,急性病房住院30日內要自付10%,慢性病房180天內要自付5%,以上均隨住院日數增加提高自付比例,最高為30%。另依全民健康保險法施行細則第64條規定,保險對象應自行負擔住院費用之最高金額,每次住院為每人平均國民所得6%;無論是否同一疾病,每年為每人平均國民所得之10%。
依據行政院主計處於99年11月18日所發布最近一年(98年)之每人平均國民所得為471,797元計算,每次自負上限6%為28,308元,全年自負上限10%為47,180元。考量98年國民所得較97年略有下降,為了減輕民眾負擔,每次與每年自負上限各調降1000元,分別為同一疾病每次住院部分負擔上限為2萬8千元及全年住院部分負擔上限為4萬7千元。